Les travaux et le calendrier

Le 7 juillet dernier, Olivier Véran a confié à Pierre-Jean Lancry, vice-président du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), la mission de rendre un avis pour fin octobre sur l’articulation entre Assurance Maladie Obligatoire et Assurance Maladie Complémentaire. Cette mission s’inscrit dans le cadre d’une réflexion « visant à renforcer l’intervention de la Sécurité Sociale ». Le ministre de la Santé a justifié la nécessité d’ébaucher une nouvelle articulation entre l’AMO et les OCAM dans un contexte de « faiblesses structurelles » et « d’iniquités de couverture entre ménages, difficultés d’accès à la complémentaire des plus modestes ».

Si le taux de couverture de la population française en termes de complémentaire s’élève à près de 88%[1], il reste cependant 20% des foyers qui ne sont pas couverts à cause de situations sociales fragiles, de disparités liées au statut professionnel ou de risques lourds difficiles à couvrir. La réponse au défi de l’équité de couverture est un des principaux buts de la mission du HCAAM.

Le HCAAM a rendu un premier avis qui a été soumis à délibération le 23 septembre dernier comportant quatre scénarios à débattre. Ces pistes de réforme doivent servir de base de travail pour les échanges initialement prévus au mois d’octobre et décalés au 18 novembre. Cette séance sera consacrée à la présentation des travaux sur l’impact organisationnel et financier des différents scénarios. La version finale du rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) sur l’articulation RO/RC ne sera donc pas adoptée avant fin novembre, voire début décembre.

Les scenario en cours d’instruction

Scénario 1 : « Amélioration dans le cadre de l’architecture actuelle » – Il s’agirait d’apporter des améliorations à l’articulation actuelle entre AMO et AMC, dans un cadre inchangé. Ce premier scénario induit plusieurs axes :

• Simplifier les règles de remboursement de l’AMO grâce à la création d’un bouclier sanitaire et à la révision des modalités de participation financière des patients.
• Améliorer la couverture de la complémentaire santé pour différents publics grâce à l’encadrement de l’autorisation d’exclusion du contrat collectif de certains salariés et l’amélioration de la prise en charge financière de la complémentaire santé collective.

Scénario 2 : « Extension du champ d’intervention de la sécurité sociale » – Ce scénario propose un accroissement du taux de remboursement de l’AMO de certaines dépenses de santé, afin de généraliser à tous les règles de remboursement instituées pour les affections de longue durée (ALD).

Cette proposition passerait, entre autres, par la suppression des tickets modérateurs, le remboursement du panier 100% Santé en optique/dentaire/audioprothèses par l’AMO ainsi que par la relance du tiers payant. Il est suggéré qu’une hausse des prélèvements obligatoires finance cette extension du champ de l’AMO.

Scénario 3 : « Une assurance complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée » – L’assurance complémentaire deviendrait obligatoire par la reconnaissance de son statut de SIEG, Service d’Intérêt Economique Général.

L’obligation d’assurance porterait sur un panier de soins au contenu défini par voie règlementaire. Divers scénarios de cotisation seraient alors à l’étude : tarification libre, tarification au risque collectif, plafonnement des primes les plus basses et les plus élevées et tarification libre entre les deux, réduction des primes pour les plus jeunes. L’employeur continuerait d’être redevable de l’obligation de prendre en charge le coût de la couverture complémentaire à au moins 50% et la CSS serait maintenue.

Scénario 4 : « Décroisement entre les domaines d’intervention de l’assurance maladie obligatoire et des assurances complémentaires » – Dans ce scénario, l’AMO et l’AMC interviendraient sur des paniers distincts, les AMC ne complèteraient plus un remboursement de l’Assurance Maladie ce qui mettrait un terme au « copaiement ».

Le panier de soins serait divisé entre panier public (remboursement à 100% des biens compris dedans) et panier privé en supplément non obligatoire. Le panier de soins public pourrait être adapté selon des objectifs d’équité d’accès aux soins et/ou de santé publique. Par ailleurs, ce scénario propose également une modification de la régulation du marché de l’assurance privée et l’amélioration de l’encadrement des réseaux de soins pour faciliter l’adhésion des professionnels de santé. Dans ce dernier scénario les assurés seraient libres d’adhérer à une complémentaire santé ou non et la notion de « contrat responsable » serait allégée. Sur ce point, le HCAAM alerte sur le risque d’augmenter les inégalités d’accès aux soins.

Regard by Proxicare :

L’adoption de certains scénarios rendus dans l’avis du HCAAM pourrait entraîner des conséquences significatives dans l’appréhension du rôle de l’assurance maladie complémentaire dans les parcours de soins, en termes de tarification, financement et services proposés. Les acteurs de l’assurance maladie complémentaire pourraient donc être appelés à repenser les modalités d’offres et de financement de leurs services et auraient tout intérêt à anticiper ces changements. L’équipe Proxicare vous accompagne dans vos réflexions stratégiques et la mise en œuvre de vos projets de transformation et de création de valeur.

[1] HCAAM, La place de la complémentaire santé et prévoyance en France, Document de travail du, Janvier 2021

Zoé Rajonson