Face à la multiplication des offres de téléophtalmologie, notamment installées en magasin d’optique, le présent article, corédigé par Proxicare et Siview, vise à présenter une situation de l’accès aux soins visuels et les initiatives prises par la filière optique et les industriels pour le faciliter. Il analyse in fine la place jouée par les opticiens dans ces initiatives.

L’ophtalmologie, une filière médicale en proie à des obstacles démographiques et territoriaux

L‘Atlas de la Démographie Médicale révèle, au 1^er janvier 2022, une baisse de 5,2% du nombre d’ophtalmologistes depuis 2010, ramenant à ce jour la densité d’ophtalmologistes libéraux à 6,4 pour 100 000 habitants, contre 7 pour 100 000 habitants en 2017.

A cette problématique de densité s’ajoutent des difficultés inhérentes à la question plus globale de l’accès aux soins.

A l’image de l’ensemble des filières spécialisées, la filière ophtalmologique est aujourd’hui concernée par d’importants flux de départs en retraite des ophtalmologistes ; la tranche d’âge la plus représentée par les ophtalmologistes en exercice étant celle des 60-64 ans.

Il existe des disparités notables d’accès aux soins d’ophtalmologie entre les territoires :

• D’une part, entre territoires ultra-marins et métropolitains ; certains Français ultra-marins parcourant jusqu’à 320km pour accéder à un ophtalmologiste
• D’autre part, entre les territoires métropolitains eux-mêmes : la densité étant de 10,8 ophtalmologistes pour 100 000 habitants en Provence-Alpes-Côte-d’Azur contre 5,6 en Bourgogne-Franche-Comté

Par ailleurs, malgré la quasi-généralisation du travail aidé dans le secteur de l’ophtalmologie depuis 2019 qui a contribué à réduire les délais d’attente (78% des ophtalmologistes travaillaient en équipe pluridisciplinaire en 2022), les indicateurs relatifs au temps d’accès et au délai d’obtention d’une consultation ophtalmologique, évalué pour ce dernier à 52 jours en 2023, ne sont pas totalement alignés sur le principe d’un juste accès aux médecins spécialistes.

Enfin, la question financière constitue un autre frein d’accès aux soins d’ophtalmologie pour les Français ; 68,4% des ophtalmologistes sont aujourd’hui en secteur 2, contre en moyenne 51% des médecins spécialistes. Le tarif moyen de la consultation est de 43,8 € jusqu’à 65,5€ en moyenne dans les départements les plus chers.

Pour autant, la demande en soins ophtalmologiques reste croissante, notamment en raison du vieillissement de la population, de l’augmentation du nombre de pathologies visuelles (telles que la cataracte) et de l’augmentation de l’utilisation des écrans, associée à une « myopisassion » de la population. En 2020, on estime en effet que 25 millions de Français sont sujets à des troubles de la vue et exigent de ce fait un suivi ophtalmologique.

Au regard des perspectives médicales démographiques défavorables, de nombreuses initiatives sont menées par les professionnels de la filière optique, les pouvoirs publics et acteurs de la téléconsultation pour favoriser un accès durable aux soins.

La délégation de tâches pour réduire les délais d’obtention d’un rendez-vous

Les ophtalmologistes se réorganisent en France pour raccourcir les délais de prise de rendez-vous en développant la délégation de tâche. Par exemple, l’évolution du cadre législatif et réglementaire a récemment permis de déléguer une partie du suivi ophtalmologique à un orthoptiste, notamment par la création de protocoles organisationnels. L’avenant 16 à la Convention Nationale des Orthoptistes a par ailleurs enrichi les décrets de compétences depuis le 13 janvier 2024, en validant un accès direct (sans prescription médicale préalable) aux orthoptistes pour la primo-prescription de corrections optiques aux patients âgés de 16 à 42 ans (hors pathologies oculaires).

Du côté des opticiens, le Code de la Santé Publique les habilite depuis 2016 à adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions initiales de verres correcteurs ou de lentilles de contact en cours de validité, sauf opposition du médecin, et après réalisation d’un examen de la réfraction par l’opticien-lunetier (selon des critères définis). Cette prise de mesure ne constitue pas un examen médical.

Toutefois, à ce jour, et bien qu’ils disposent du même statut d’auxiliaire médical que les orthoptistes, les opticiens ne sont pas autorisés à pratiquer d’autres examens ni en direct ni en délégation d’un ophtalmologiste.

La téléophtalmologie, un vecteur innovant de l’accès aux soins

Parallèlement à l’évolution des compétences essentiellement favorables aux orthoptistes, la télémédecine dans le secteur de l’ophtalmologie, dite « téléophtalmologie », s’est également déployée pour faciliter l’accès aux soins visuels :

• D’abord sous l’impulsion du protocole de délégation de tâches RNM (2018), qui permet la réalisation d’un bilan visuel par un orthoptiste et son analyse par un ophtalmologiste, dans une temporalité différée et dans le cadre du renouvellement ou de l’adaptation de corrections optiques. La mise en œuvre du protocole RNM est assortie d’une rémunération forfaitaire spécifique à l’acte, répartie entre le médecin et l’auxiliaire médical.
• Parallèlement, la téléconsultation ophtalmologique s’est également développée, notamment dans les magasins d’optique, appuyée sur des prises de mesure réalisées par un orthoptiste placé sous la responsabilité d’un ophtalmologiste, en charge du diagnostic. A la différence du protocole RNM, la téléconsultation implique un échange oral synchrone entre l’ophtalmologiste et le patient permettant au médecin de connaitre son patient.
• L’Assurance Maladie retient en effet dans l’arrêté du 1er août 2018, une acception stricte de la téléconsultation « remboursable » en la conditionnant à son caractère synchrone. Ainsi, à côté des actes de téléophtalmologie réalisés dans le cadre du protocole RNM (asynchrone) qui ouvrent droit à une rémunération forfaitaire spécifique à l’acte de 28€[1], les téléconsultations synchrones ouvrent aussi droit à un remboursement de l’assurance maladie obligatoire et complémentaire.
• Plus récemment, des offres qualifiées de « téléexpertise» entre un opticien et un ophtalmologiste ont également vu le jour. La téléexpertise est en effet ouverte à ce jour à tous les auxiliaires médicaux en tant que professionnel de santé requis (Arrêté du 22 septembre 2021 portant approbation de l’avenant n° 9 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016). Mais pour le Syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF), ces modèles ne sont pas conformes au cadre déontologique et réglementaire[2], « […] la téléexpertise entre un opticien et un ophtalmologiste n’est pas définie, il n’y a pas de cotation, parce que la Caisse d’assurance maladie ne le souhaite pas ».

Depuis la crise sanitaire, les offres de téléophtalmologie se sont multipliées et déployées à grande échelle.

Face à cela, les pouvoirs publics souhaitent encadrer et réguler plus avant ces leviers innovants d’accès aux soins, à l’appui de textes réglementaires et législatifs tels que décret n°2024-164 du 29 février 2024 relatif à l’agrément des sociétés de téléconsultation ou la recommandation de la HAS « Lieux et conditions d’environnement pour la réalisation d’une téléconsultation ou d’un télésoin ».

Des référentiels et agréments pour garantir la sécurité et la qualité des soins délivrés à distance applicables à la téléophtalmologie

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 impose à présent aux opérateurs privés de téléconsultation qui salarient des professionnels de santé d’être agréés par le ministère de la santé. Il s’agit d’une condition pour que les téléconsultations soient remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire. Elles doivent apporter des garanties spécifiques :

• Aux professionnels de santé qu’elles emploient en matière de déontologie, de prévention des conflits d’intérêt et de contrôle de la gouvernance médicale via la mise en place de comités médicaux.
• Aux patients en termes d’homogénéité, de qualité et sécurité des prises en charge, de représentation au sein des comités médicaux et d’accessibilité financière (interdiction des frais de service et facturation des téléconsultations au tarif opposable).

Les outils de la société de téléconsultation doivent également obtenir une certification de conformité au référentiel d’interopérabilité, de sécurité et d’éthique des systèmes d’information de téléconsultation, élaboré par l’agence du numérique en santé. (Comme prévu par le 3° de l’Article L4081-2).

Une recommandation relative aux « Lieux et conditions d’environnement pour la réalisation d’une téléconsultation ou d’un télésoin » a été diffusée par la HAS en date de février 2024. La HAS ne restreint pas la liste des lieux possibles de réalisation d’une téléconsultation, mais y adjoint des conditions spécifiques :

• Dans le cas où l’équipement de téléconsultation est implanté dans un magasin d’optique : « Les professionnels de santé y exerçant doivent être particulièrement vigilants à ne pas se placer en situation de compérage […] De plus, un affichage clair et visible doit rappeler au patient son droit à choisir son professionnel de santé.»
• Dans le cas où l’équipement de téléconsultation est implanté dans tout autre lieu : « Une zone d’attente dédiée doit permettre d’accueillir le patient avant qu’il ne puisse accéder à l’espace prévu pour la téléconsultation ou le télésoin. Cette zone d’attente doit respecter les règles de communication applicables aux professions de santé et être exempte de toute sollicitation commerciale.»

Plus généralement, la HAS impose, pour assurer la qualité et la sécurité de l’acte de télémédecine, le respect d’un certain nombre d’exigences telles que l’exemption de toute sollicitation commerciale et l’isolement phonique et visuel permettant de préserver la confidentialité des échanges.

En outre, les téléconsultations doivent impérativement s’inscrire dans le parcours de soins coordonné du patient conformément aux dispositions de la convention médicale, présentant notamment les critères suivants :

• L’alternance de consultations et de téléconsultations
• Le respect de la territorialité, impliquant pour le médecin ophtalmologiste de se situer à proximité du domicile du patient, à l’exception du patient résidant dans une Zone d’Intervention Prioritaire (ou zone sous-dotée).

L’exigence de synchronicité des échanges s’ajoute à ces critères pour ouvrir droit au remboursement.

Notons pour finir, dans le domaine spécifique de la téléophtalmologie, qu’il n’existe pas de protocoles HAS définissant les examens exploratoires requis par un bilan visuel complet. Les protocoles de délégation de tâches (RNO et RNM) déjà conclus entre orthoptistes et ophtalmologistes apportent un éclairage et conduisent à considérer que la réalisation d’un fond d’œil (rétinographie mydriatique ou non mydriatique), la mesure de la pression intraoculaire (tonométrie) et l’examen de pachymétrie pourraient constituer des exigences à minima au-delà de la réfraction objective et subjective. Dans la pratique, ces examens sont souvent prévus dans les services de téléconsultation en ophtalmologie proposés par les industriels et start up du secteur. Cependant, il semble essentiel au regard du développement des pratiques de téléophtalmologie de clarifier les examens minimums requis dans le cadre du dépistage en santé visuelle.

Cet encadrement des offres de téléconsultation doit permettre de garantir d’une part, la sécurité, l’éthique et la qualité des soins ; d’autre part, l’équivalence des pratiques de soins et de délivrance d’ordonnances à ce qui serait pratiqué dans un cadre « direct ». Dès lors, les services de téléconsultation d’opérateurs agréés, installés en magasins d’optique, respectant ces dispositions devraient offrir un levier pour améliorer l’accès aux soins visuels dans les zones sous-dotées, et ce dès lors qu’ils ne génèrent pas une hausse injustifiée du nombre d’ordonnances.

S’agissant de la téléexpertise en ophtalmologie, il semble qu’un certain flou existe et qu’il mériterait certainement d’être clarifié.

La place de l’opticien de santé dans l’accès aux soins d’ophtalmologie

Les services de téléconsultations en ophtalmologie connaissent un essor important ces dernières années au sein des magasins d’optique pour faciliter le renouvellement de lunettes ou de lentilles. La Haute Autorité de Santé cite d’ailleurs, dans sa recommandation relative aux « Lieux et conditions d’environnement pour la réalisation d’une téléconsultation ou d’un télésoin », les magasins d’optique comme un lieu possible de téléconsultation.

En pratique, l’opticien peut être présent à la demande du patient mais il n’intervient pas au moment de la téléconsultation. Le patient est installé dans un espace dédié, une salle de réfraction ou une « cabine » équipés des appareils requis pour réaliser les examens exploratoires. Ils sont pilotés à distance par l’orthoptiste et/ou l’ophtalmologiste avec qui le patient bénéficie d’un échange oral synchrone.

Si ce service conforte l’opticien dans son rôle de proximité en fluidifiant le parcours de soins visuels, il n’est pas « acteur » de la réalisation des examens et ne mobilise pas ou très peu ses compétences professionnelles à proprement parler. Les compétences de l’opticien sont encadrées par les articles L. 4362-10 et D. 4362-13 du Code de la Santé Publique qui limitent la nature et les finalités des examens qu’il peut réaliser. A titre d’exemple, la réalisation de l’examen de la réfraction ne peut répondre à ce jour qu’à la finalité d’adaptation d’une prescription médicale.

La place des opticiens reste donc à ce jour limitée à la proposition de services de téléconsultation. En pratique, pour les patients bénéficiant de téléconsultations d’ophtalmologie en magasin d’optique, les orthoptistes sont seuls à pouvoir réaliser tous les examens, par délégation. Ils réalisent donc également la réfraction, alors même que les opticiens disposent des compétences pour cela (pour les finalités autorisées) et de solutions ad hoc pour réaliser des examens de réfractions de qualité dans le cadre du renouvellement d’équipement optique.

Plusieurs initiatives ont été menées par la profession d’opticien-lunetier pour faire reconnaitre les compétences en santé de l’opticien et sa place de professionnel de santé de proximité au service de la population. Parmi les avancées importantes, la création du Collège National des Opticiens de France début 2016 pour veiller à la qualité́ technique, scientifique, pédagogique et déontologique de l’exercice de la profession d’Opticien-Lunetier à travers la création de référentiels d’activités et de compétences, l’évolution de la formation, le contrôle des professionnels…

Par la suite, le rapport IGAS de janvier 2020 « La filière visuelle : mode d’exercice, pratiques professionnelles et formation » formulait deux-sous recommandations pour répondre à la problématique d’accès aux soins :

• « Elargir la télé-expertise aux relations entre ophtalmologiste et orthoptiste et/ou opticien-lunetier»
• « Fixer et élargir la liste des matériels d’exploration non invasifs utilisables par les opticiens-lunetiers et les orthoptistes, en autonomie et sous le contrôle des ophtalmologistes»

Depuis le 20 mai 2023, la loi RIST autorise les opticiens-lunetiers à adapter la prescription de verres correcteurs ou de lentilles, « en cas de première délivrance des prothèses », avec l’accord du prescripteur.

Notons l’amendement à la PPL Rist déposé par la sénatrice Joseph Else en février 2023. Ce dernier visait à permettre, dans le prolongement du rapport IGAS de 2020, la mise en place d’une liste de matériels d’exploration non invasifs, utilisables à titre expérimental, par les opticiens-lunetiers pour répondre à la problématique du dépistage des troubles visuels dans les départements où le nombre d’ophtalmologues par habitant est inférieur à un certain seuil. L’ambition visée était, in fine, la mise en place pour les opticiens-lunetiers d’un équivalent au protocole RNM (protocole dit Muraine) les autorisant à réaliser un dépistage en centre optique des troubles de la réfraction pour les patients de 6 à 50 ans. Les résultats des examens devaient ensuite être transmis à l’ophtalmologue, soit en vue d’une prescription, soit en vue de l’organisation d’un rendez-vous en cabinet médical, en cas de suspicion par l’ophtalmologue d’un trouble sérieux le justifiant. La mise en place d’un financement dérogatoire calqué sur celui du protocole Muraine (28€ pour le code/acte) était envisagée. Cet amendement a été jugé non recevable au motif qu’il serait trop onéreux pour les finances publiques.

Fin 2023, le député Christophe Marion (Renaissance, élu du Loir-et-Cher) a interrogé le gouvernement sur la possibilité de décharger les ophtalmologistes des « visites de routine uniquement destinées à effectuer certaines mesures à des fins de contrôle, à vérifier l’acuité visuelle, pour éventuellement changer de verres correcteurs » en étendant le protocole Muraine aux opticiens ou en revoyant l’avenant 9 de la convention médicale pour ouvrir la télé-expertise aux opticiens. Désireux d’attendre les résultats de l’évaluation de l’expérimentation en cours dans les régions Centre Val-de-Loire et Normandie, qui permet à certains opticiens habilités par l’ARS de réaliser des réfractions en Ehpad, le gouvernement n’a pas souhaité étudier de nouvelles délégations de tâches ou protocoles de coopération à court terme.

 Pour tenter de faire bouger les lignes sur leurs compétences et faire reconnaitre « la prestation de l’opticien, qui fait primer la santé et la qualité des soins par rapport aux seules logiques commerciales »[3], la mise en place de protocoles de coopération expérimentaux à l’échelle locale pourrait être une piste. Elle pourrait chercher à tester de nouvelles organisations de soins et de coopérations entre ophtalmologistes, opticiens voire orthoptistes et ainsi concrétiser, en particulier, dans les zones à faibles densité médicale la posture d’Opticien de santé « ce qui leur donnerait davantage de responsabilités en direction du statut de professionnel de santé [4]».  Il semble essentiel que ces nouvelles pratiques, si elles devaient se développer dans le futur, soient assorties de mesures de contrôle de la qualité des parcours, des habitudes de prescription, également d’évaluations médico-économiques de façon à en mesurer les effets induits en continu.

Proxicare

La présente synthèse, rédigée en collaboration avec Siview, fait notamment suite aux travaux d’étude réalisés par Proxicare pour Siview consistant à analyser, au regard du cadre légal et de l’environnement actuel, les opportunités et freins au déploiement de services de téléophtalmologie en magasins d’optique.

Proxicare est une société de conseil dédiée aux acteurs de santé, e-santé et assurance santé. La santé et la protection sociale sont confrontés à des mutations économiques, technologiques et organisationnelles sans précédent. Assurances de personnes, offreurs de soins, acteurs publics, industries de santé et de la e-santé sont tous mobilisés pour relever ces défis. Proxicare accompagne tous ces acteurs, en apportant une expertise métier et technique pointue, conjuguée à une parfaite connaissance de leurs enjeux : se transformer, intégrer les usages du digital et des data, innover et développer de nouvelles activités, produits ou services. Proxicare apporte son appui à la réussite de projets à fort enjeu qui requièrent des méthodologies d’études et de conseil éprouvées et un accompagnement de la réflexion stratégique à la mise en œuvre opérationnelle.

Siview est une entreprise spécialisée dans l’aide au diagnostic visuel assisté par intelligence artificielle. Elle développe des solutions technologiques innovantes uniques et disruptives pour soutenir les professionnels de la vision dans leur pratique quotidienne et améliorer ainsi l’accès aux soins pour les patients. La solution SiviewExam® permet de réaliser un examen de vue de loin et de près, en combinant automatisation et personnalisation. En 8 minutes, un opérateur peut réaliser intuitivement un examen complet, fiable et précis. Le praticien gagne ainsi en sérénité et en efficacité, et peut déléguer cette tâche, y compris à distance, pour se consacrer à des tâches à plus forte valeur, tout en restant au cœur de la décision finale grâce au rapport complet de fin d’examen qui lui donne toutes les clefs pour orienter ses choix de conseils et de prescription.

Sources

• IGAS, La filière visuelle : modes d’exercice, pratiques professionnelles et formations, janvier 2020
• CATEL, Livre blanc 2022 de la téléophtalmologie, 2022
• Conseil National de l’Ordre des Médecins, Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1er janvier 2022
• Le Guide Santé, Ophtalmologie. Taux de prise en charge de nouveaux patients en ophtalmologie en France en 2021
• HAS, Lieux et conditions d’environnement pour la réalisation d’une téléconsultation ou d’un télésoin, Février 2024
• France Biotech, 21ème édition. Panorama France Healthtech 2023, Février 2024

^[1] Le protocole Muraine ou RNM est un premier protocole de coopération en télémédecine au niveau national. Il permet aux orthoptistes de réaliser l’ensemble du bilan visuel au sein d’une structure à distance. Puis de télétransmettre les résultats pour interprétation à un ophtalmologiste. Patients concernés : patients sans pathologie et ayant vu un ophtalmologiste depuis moins de 5 ans. Lieu : maisons de santé, cabinet d’orthoptie, cabinet d’ophtalmologie secondaire..

^[2] https://www.acuite.fr/actualite/profession/283286/teleexpertise-des-procedures-judiciaires-sont-en-cours-previent-le-snof?utm_campaign=ecAcuite&utm_medium=quotidienne&utm_source=quotidienne&sp_con=5qUH9wlIl13%20k0jPcfohyg%3D%3D

[3] Site de la FNOF « La FNOF plaide pour la reconnaissance de la prestation de l’opticien, qui fait primer la santé et la qualité des soins par rapport aux seules logiques commerciales. »

[4] https://www.acuite.fr/actualite/profession/252041/elargir-les-competences-des-opticiens-lidee-trace-son-chemin-et-fait