Alors que la coordination des soins et du parcours de santé est considérée comme le graal des organisations de soins performantes, elle revêt en réalité une pluralité de formes en réponse à la diversité des situations des patients. Proxicare propose à travers cet article d’apporter un éclairage sur la notion de Coordination en Santé, très présente dans les politiques publiques.

Quelle(s) définition(s) ?

Le terme « Coordination » renvoie à l’action de coordonner, d’harmoniser des activités diverses dans un souci d’efficacité. En santé, la coordination des soins se définit comme l’action conjointe des professionnels de santé́ et des structures de soins en vue d’organiser la meilleure prise en charge des patients en situation complexe, tandis que la coordination du parcours de santé a pour objectif de faire bénéficier au patient « la bonne réponse (médicale, médico-sociale, sociale), au bon endroit, au bon moment ».

Pourquoi développer la coordination en Santé ?

La Coordination est un enjeu majeur du système de santé : le vieillissement de la population et la chronicisation des pathologies ont impacté les besoins des patients, fait évoluer les prises en charge et par conséquent les pratiques professionnelles.

La coordination en santé est une réponse organisationnelle devant permettre au patient de faire face à des situations ou moments critiques tels que :

• L’annonce d’un diagnostic péjoratif,
• Une pathologie chronique à risque,
• Une hospitalisation non programmée,
• Un changement dans la trajectoire de vie,
• Une situation de fragilité, l’accélération d’un processus de perte d’autonomie,
• Le retour sur le lieu de vie après une hospitalisation (domicile, EHPAD) …

Pour faire face à ces situations, le travail en transversalité des professionnels centré sur le patient et son entourage, prenant en compte l’ensemble de ses besoins (soin, prévention, social…) doit permettre de prévenir les risques de complications, les situations de rupture et d’améliorer l’efficience de la prise en charge.

Ce parcours de santé intégré vise donc à apporter une réponse en continu au plus près des besoins individuels des patients : « Les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures, au bon moment ». Cette « médecine de parcours » mène donc à un changement de paradigme : « l’adaptation de la prise en charge, des relations entre professionnels, des structures et des moyens autour des malades, de leur entourage et de leurs besoins… et non plus l’inverse » ^[1]

A cet égard, l’exercice collectif en Maison de Santé, en Centre de Santé, en Équipes de Soins Primaires ou Spécialisées de même que la coopération interprofessionnelle au sein des CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) sont bien entendu favorables à un exercice coordonné. ^{[2] [3]} Cette pratique peut également constituer un levier d’attractivité par une amélioration des conditions d’exercice.

Qui sont les acteurs de la coordination ?

La coordination des soins et du parcours de soins des patients constitue une des missions du médecin traitant. La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, assied le rôle du médecin traitant et instaure le parcours de soins coordonnés. Il consiste à confier au médecin traitant la coordination des différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré, dans une logique de rationalisation des soins. ^[4]

Dans les faits, la coordination des soins et des parcours de santé s’opèrent au plan territorial par une articulation entre :

• Le patient et son entourage, en tant que sujets et en tant qu’effecteurs,
• L’équipe pluriprofessionnelle de prise en charge, soit le médecin traitant et les autres professionnels de santé ambulatoires, médicaux et paramédicaux,
• Les acteurs du soutien à l’autonomie, tels que les intervenants du secteur médico-social et social,
• Ou encore les professionnels exerçant en établissements de santé.

L’équipe pluriprofessionnelle peut regrouper un nombre variable de praticiens selon la situation du patient, les ressources du territoire et les habitudes d’exercice, a minima un binôme de professionnels.

Quels sont les types de besoins en matière de coordination ?

Selon la complexité de la situation du patient et ses besoins médicaux et sociaux spécifiques, la nature et les besoins de coordination varient. Trois niveaux sont généralement dissociés : ^[5]

1. Pour les patients autonomes et/ou situation non complexe (absence de pathologie ou pathologie chronique stabilisée), un besoin de coordination usuelle du parcours le plus souvent assuré directement par le patient lui-même et son médecin traitant.
2. Pour les patients ayant une ou des pathologie(s) chronique(s) à risques et/ou des fragilités spécifiques, le besoin de mobiliser de façon ponctuelle ou continue plusieurs professionnels du territoire intervenant dans le cadre d’une coordination renforcée entre eux, le patient et son entourage.
3. Pour les patients en situation complexe, le besoin de mobiliser des ressources et un appui externe à l’équipe de prise en charge, intervenant en articulation, pour contribuer à la coordination et l’accompagnement. En effet, dans ce cas, le médecin traitant et les professionnels médicaux, paramédicaux, sociaux et du médico-social intervenant auprès du patient n’ont pas nécessairement toutes les ressources suffisantes pour garantir le niveau de coordination et d’accompagnement du patient requis. Ces besoins d’appui et d’accompagnement sont susceptibles d’être assurés par des structures d’appui à la coordination, futurs Dispositifs d’Appui à la Coordination en cours de mise en place (regroupant les Réseaux de santé, MAIA, Plateformes Territoriales d’Appui et Communautés Territoriales d’appui de PAERPA).

Quels sont les outils d’aide à la coordination ?

Pour faciliter cette coordination et garantir la qualité et la pertinence des soins, les professionnels s’appuient sur différents outils tels que ^[6] :

• Des outils d’aide à la pratique: Dossier médical, ROR (Répertoire Opérationnel des Ressources), annuaires, services de prise de rendez-vous en ligne, protocoles de prise en charge, recommandations de bonnes pratiques…
• Des outils d’échange et de partage d’informations entre professionnels mais également entre professionnel, patients et entourage : DMP (Dossier Médical Partagé) / ENS (Espace Numérique de Santé), MSSanté (Messagerie Sécurisée de Santé), lettres de liaison, messagerie instantanée, réseau social professionnel…
• Des outils facilitant la coordination entre les professionnels: PPCS (Plan Personnalisé de Coordination en Santé), DC (Dossier de Coordination), ligne de vie, cahiers de liaison, agendas partagés…
• Des outils numériques de télémédecine facilitant la collaboration interprofessionnelle comme la téléexpertise.

Quels sont les enjeux actuels et perspectives de la coordination en Santé ?

La Coordination s’ancre naturellement dans les pratiques quotidiennes des professionnels des territoires. De nombreuses mesures et politiques de santé publique visent à l’outiller et à la renforcer :

• « Ma Santé 2022 » inclut un volet consacré au déploiement de la Coordination par : ^[8]
  • Des mesures visant l’incitation à l’exercice collectif et à la coopération interprofessionnelle (CPTS) avec notamment le déploiement de 1 000 CPTS
  • L’unification des dispositifs de coordination existants (MAIA, PTA, CTA de PAERPA et réseaux de santé) et la création des Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC) à échéance de juillet 2022.
• La mise en œuvre du programme e-Parcours au plan national, pilotée par la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins). Ce programme met à disposition un bouquet de services numériques de coordination, communicants, sécurisés et interopérables aux professionnels du sanitaire, du médicosocial et du social. ^[9]
• La LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) pour 2018 qui a introduit en son article 51, un dispositif permettant d’expérimenter de nouvelles organisations en Santé reposant sur des modes de financements dérogatoires. La Coordination est une composante essentielle de ces expérimentations. ^[7]

Si la Coordination en santé n’est pas un enjeu récent en France, elle semble être à ce jour insuffisamment qualifiée, organisée, financée et outillée pour être mise en œuvre par les professionnels dans des conditions satisfaisantes. Les expérimentations Art 51 en cours doivent justement mener, à terme, à sa bonne intégration dans le droit commun pour donner les moyens aux professionnels de généraliser son déploiement jusqu’à la coordination du parcours de vie des patients en situation complexe.

Regard by Proxicare
La coordination est un enjeu-clé de la transformation du système de santé. Pour appréhender la pluralité de ses formes, des modalités de sa mise en place et de son financement, Proxicare vous accompagne en s’appuyant sur son Observatoire des financements innovants de la Santé. Cet outil permet de décrypter et de modéliser entre autres les différentes formes de coordination observées dans chacune des expérimentations en cours.

Notre équipe de consultants spécialisés en santé accompagne les acteurs de santé publics et privés dans toutes les composantes de leurs projets d’innovation, au plan des organisations de soins, des modèles de financement et de l’intégration du numérique.

Ludmilla Grumo-Charlier

Bibliographie

[1] Ministère des Solidarités et de la Santé. Parcours de santé, de soins et de vie – une approche globale au plus près des patients. 03.2021. En ligne : https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-des-patients-et-des-usagers/article/parcours-de-sante-de-soins-et-de-vie

[2] APMSL (Association pour le Développer de l’Exercice Coordonnée Pluriprofessionnel en Pays de la Loire). Qu’est-ce que l’exercice coordonné en équipe pluriprofessionnelle ? En ligne : https://www.apmsl.fr/page/quest-ce-que-lexercice-coordonne-/

[3] Concours pluripro – Le magazine de l’exercice coordonné. Les différentes échelles de la coordination. 01.2021. En ligne : https://www.concourspluripro.fr/exercice-pluriprofessionnel/coordination/les-differentes-echelles-de-la-coordination

[4] Ministère des Solidarités et de la Santé. Parcours de soins coordonnés. 09.2009. En ligne : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/parcours_de_soins_coordonne_a_l_hopital-3.pdf

[5] AUBRY R. Les fonctions de coordination dans le champ de la santé. 2007. En ligne : https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2007-hs-page-73.html

[6] Concertation publique – Doctrine technique du numérique en santé. Les services numériques socles. 09.2019. En ligne : https://esante.gouv.fr/sites/default/files/media_entity/documents/Doctrine_3_4_Services_de_coordination_0.pdf

[7] Ministère des Solidarités et de la Santé. Expérimenter et innover pour mieux soigner – Organisation et financement du système de santé. 07.2021. En ligne : https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-des-patients-et-des-usagers/article-51-lfss-2018-innovations-organisationnelles-pour-la-transformation-du/article-51

[8] Agence Régionale de Santé Ile-de-France. Ma santé 2022 : décloisement et réorganisation des soins. 03.2021. En ligne : https://www.ars.sante.fr/ma-sante-2022-decloisonnement-et-reorganisation-des-soins

[9] Ministère des Solidarités et de la Santé. Le programme e-Parcours. 09.2021. En ligne :

https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/e-sante/sih/article/le-programme-e-parcours