Contexte

Après l’insuffisance respiratoire, rénale et cardiaque et le diabète à l’été 2023, c’est au tour des activités de télésurveillance de la Prothèse Cardiaque Implantable (PCI) d’entrer dans le droit commun, dans les prochaines semaines.

La surveillance des PCI sera ainsi le 5^ème risque de santé à intégrer, en ligne générique, la nouvelle nomenclature encadrant sa prise en charge, la Liste des Activités de Télésurveillance Médicale (LATM).

Décryptage des impacts de cette nouvelle nomenclature pour les acteurs de l’écosystème du numérique en santé ainsi que pour les organismes payeurs.

La LATM, une nouvelle nomenclature dédiée aux activités de télésurveillance médicale

La LATM reprend les indications issues du programme Expérimentations de Télémédecine pour l’Amélioration des Parcours En Santé (ETAPES).

La Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2022 a introduit dans son article 36 le principe d’inscription sur la LATM, qui encadre désormais la prise en charge des activités de télésurveillance médicale. Le décret n°2022-1767 du 30 décembre 2022 a par la suite précisé les modalités et conditions de demande d’inscription sur la LATM. Les activités de télésurveillance peuvent à ce titre faire l’objet de deux types d’inscription, en ligne générique (plusieurs types de DMN régis par des spécifications techniques et des indications précises communes) ou en nom de marque (un seul DMN ne correspondant à aucune ligne générique existante).

Si les quatre premières pathologies précitées ont d’ores et déjà été inscrites sur la LATM, la PCI figure encore sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) sur laquelle elle est initialement inscrite depuis 2011. Elle devra donc être transférée, à son entrée dans le droit commun, sur la LATM.

A ce jour, la LATM n’est pas encore une nomenclature à part entière et est toujours rattachée à la LPP, mais celle-ci a vocation à devenir une nomenclature ad hoc, permettant notamment de piloter les dépenses spécifiquement liées à la télésurveillance.

Deux forfaits distincts pour rémunérer l’opérateur et l’exploitant

Le forfait opérateur, assurant la rémunération de l’opérateur de l’activité de télésurveillance médicale (médecin ou établissement de santé) a été fixé par l’arrêté du 16 mai 2023, à 11€ pour le niveau 1 (la PCI) et à 28€ pour le niveau 2 (les quatre premières pathologies).

En complément, un forfait technique assure la rémunération de l’exploitant ou du distributeur au détail, qui met à disposition le DMN de télésurveillance permettant de réaliser cette activité. Ce forfait technique est encadré par une grille tarifaire qui est la même pour l’ensemble des exploitants, à l’exception des exploitants dont le DMN relève de la PCI. Le montant du forfait technique spécifique à la PCI devrait être officialisé par un arrêté à venir.

Un principe innovant de dégressivité des forfaits techniques

Tout d’abord, les deux grilles tarifaires, définissant les montants des forfaits techniques applicables pour les différentes activités de télésurveillance, sont constituées d’une double-entrée :

• Une entrée par tranche de la file active ayant bénéficié d’une prise en charge d’une activité de télésurveillance de même niveau
• Une entrée par type d’impact au regard duquel l’activité de télésurveillance présente un intérêt clinique validé par la HAS (organisationnel, qualité de vie, morbidité ou mortalité)

Ces grilles tarifaires sont construites sur un même principe de dégressivité en fonction de la volumétrie de la file active. En d’autres termes, plus le nombre de patients en file active est important, moins le montant du forfait technique est élevé.

Pour les activités de télésurveillance relevant des quatre premières lignes génériques et présentant exclusivement un impact organisationnel, depuis le 1^er juillet 2023 :

• Le montant du forfait technique par patient et par mois commence à 50€ pour une file active de 0 à 4 999 patients
• Le montant associé à chaque tranche diminue à hauteur de 20,83€ pour la tranche au-delà de 50 000 patients, puis à hauteur de 12,50€ pour la tranche supérieure à 70 000 patients
• La réévaluation semestrielle applicable à l’ensemble des exploitants, expliquée dans la partie suivante, permet de maintenir un montant du forfait technique par patient unique et ne pouvant jamais et pour aucun exploitant, se situer en-deçà d’un certain seuil, ici fixé à 20,83€ par mois

Des forfaits techniques différents sont proposés pour les DMN ayant démontré d’autres types d’impacts (qualité de vie, morbidité ou mortalité).

Pour les activités de télésurveillance relevant de la PCI, à partir du premier semestre :

• Le montant du forfait technique par patient et par semestre s’élèvera au démarrage à 550€
• Celui-ci diminuera à 50€ pour la tranche supérieure à 50 000 patients
• Le montant minimum applicable par patient et par semestre est fixé à 84€
• Après les négociations du Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales (SNITEM), le montant transitoire du forfait technique devrait exceptionnellement s’élever à 850€

Une réévaluation semestrielle des forfaits techniques applicables

Chaque semestre, les compteurs seront arrêtés pour déterminer la file active de patients sur chacune des lignes génériques et les forfaits techniques réévalués.

Afin de déterminer le nouveau montant du forfait par patient applicable à l’ensemble de la file active nationale, les étapes sont les suivantes :

• Effectuer la somme des produits résultant de la multiplication de chaque fraction de la file active par le montant forfaitaire associé (jusqu’à la fraction résiduelle permettant d’atteindre le total de la file active nationale)
• Diviser cette somme par le nombre total de patients dans la file active nationale

Proxicare vous propose une simulation de réévaluation pour une file active nationale de 11 00 patients, pour l’une des 4 premières lignes génériques :

 1.       Effectuer la somme des produits :

4 999 x 50€

+ 2 999 x 45,83€

+ 1 999 x 41,67€

+ 1000 (fraction résiduelle) x 37,50€

= 508 192,50€

2.       Diviser par le nombre total de patients :

508 192,50 ÷ 10 000

= 46,20€

Le forfait mensuel par patient applicable à l’ensemble de la file active et à l’ensemble des exploitants sera dans ce cas fixé à 46,20€.

Cette réévaluation semestrielle présentera un double-avantage :

• Pour l’ensemble des exploitants, une mise au niveau du mieux-disant présentant une garantie de concurrence loyale
• Pour les pouvoirs publics, un pilotage resserré des forfaits permettant la maîtrise des dépenses

Les nouveaux forfaits applicables chaque semestre feront l’objet, selon toute vraisemblance, de fiches d’évolution réglementaire, rédigées par la CNAM et transmises par le GIE SESAM Vitale. Ces fiches permettront aux exploitants d’être informés ; et à leurs éditeurs de mettre à jour la base des actes remboursables de la nomenclature LATM au sein de leurs logiciels de facturation.

De la même façon, les organismes de protection sociale complémentaire devront mettre à jour les nouveaux codes actes de la LATM et les tarifs applicables dans leur outil de gestion pour pouvoir régler la part complémentaire.

Une facturation contrôlée par l’Assurance Maladie

Pour garantir l’intérêt clinique de la télésurveillance, les données collectées par le DMN doivent impérativement être suivies et traitées par une équipe de télésurveillance, conformément à l’avis donné par Dr Corinne Collignon, chargée de mission Numérique en Santé à la HAS : « On parle bien ici du couple professionnel de santé et prestations médicale associée. »

Dans ce sens, le décret n°2022-1767 du 30 décembre 2022 relatif à la prise en charge et au remboursement des activités de télésurveillance médicale exige la facturation synchrone d’un forfait opérateur et d’un forfait technique pour un même patient et pour une même période : « Un forfait technique ne peut être facturé sans qu’un forfait opérateur ne soit facturé, et réciproquement ; il ne peut pas être facturé plus d’un forfait technique ou d’un forfait opérateur. »

Cette exigence devra donc être intégrée par les opérateurs et les exploitants, pour éviter toute désynchronisation préjudiciable à l’effectivité de leur paiement par les organismes de protection sociale obligatoire et complémentaire.

Pour cela, ceux-ci devront se coordonner et disposer d’une visibilité commune sur la liste des patients télésurveillés et sur les dates de début et de fin de chaque période télésurveillée, grâce à un outillage et à des process appropriés.

L’Assurance Maladie aura la charge de veiller au respect de cette exigence et, le cas échéant, de procéder au recouvrement de l’indu correspondant auprès de l’opérateur ou de l’exploitant concerné.

Regard By Proxicare

A l’instar de la création de la LATM pour les activités de télésurveillance, les pouvoirs publics font preuve d’innovation dans la prise en charge de nouvelles activités de soins, qui font aujourd’hui intervenir des acteurs de l’écosystème du numérique en santé.

Les exploitants de DMN, autrefois habitués à collaborer uniquement avec les hôpitaux voire des acteurs tiers pour la facturation, doivent désormais modéliser et mettre en œuvre leur propre dispositif de facturation, afin de concourir à une gestion optimisée et efficiente de leur activité de télésurveillance.

À ce titre, Proxicare dispose d’une solide expertise à la fois dans le système de facturation SESAM-Vitale, mais également dans l’accompagnement des acteurs du numérique en santé vers ce nouveau modèle économique.

Marie Groëll & Dan Brevière

Sources

Arnaud Janin, Le Quotidien du Médecin, « Télésurveillance : vers un nouveau forfait pour les prothèses cardiaques implantables, 26 septembre 2023

Léo Caravagna et Vincent Granier, TIC Pharma, « Télésurveillance : vers un prix semestriel de 850€ par patient porteur de prothèse cardiaque implantable jusqu’en avril 2023 », 18 septembre 2023

Assurance Maladie, Télésurveillance. Tout comprendre sur l’organisation et la facturation, Août 2023

Léo Caravagna et Vincent Granier, TIC Pharma, « Télésurveillance : vers des tarifs de la prise en charge anticipée identiques à ceux du droit commun », 27 septembre 2023

Avenir Spé, Télésurveillance médicale : Publication des forfaits de rémunération

Hélène Joubert, Le Quotidien du Médecin, « Quel avenir pour la télésurveillance médicale ? », 03 novembre 2023