« Accès à la santé, partout et pour tous » : revue des dispositifs pour l’accès aux soins dans les zones à faible densité médicale & cadre d’action du gouvernement
Dans la continuité des mesures annoncées ces derniers mois, Elisabeth Borne a fixé le 31 août dernier le cap des chantiers prioritaires du gouvernement sur la santé et la protection sociale. Parmi eux, figurent le renforcement de « l’accès à la santé, partout et pour tous » et la lutte contre les inégalités notamment géographiques d’accès aux soins.
Ma santé 2022 fixait déjà l’objectif pour chaque Français, d’avoir la possibilité d’être soigné tous les jours […] sans devoir passer par l’hôpital. En réalité, garantir une égale accessibilité aux soins sur les territoires représente un des enjeux majeurs des politiques publiques de santé depuis les années 2000. Il s’agit tout autant d’assurer un niveau d’offre adéquat, entre professions médicales et non médicales, entre médecins généralistes et spécialistes, entre médecine de ville et services hospitaliers, qu’une répartition satisfaisante de cette offre sur le territoire afin de garantir, en fonction des besoins et de la nature du soin considéré, une distance et un temps d’accès raisonnables[1].
Le rapport de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat fait état de chiffres « accablants » sur la désertification médicale [2]:
- 1,6 million de Français renoncent chaque année à des soins médicaux
- 30% de la population française vit dans un « désert médical »
- 11% des Français de 17 ans et plus n’ont pas de médecin traitant
Pour éclairer le cadre d’action du gouvernement, Proxicare a souhaité faire le point sur les dispositifs censés contribuer directement à la lutte contre les difficultés d’accès aux soins dans les zones à faible densité médicale.
Après un bref rappel de la politique d’accès aux soins mise en place depuis les années 2 000 et en s’appuyant sur le rapport de mars 2022 de la Commission de l’aménagement du territoire du Sénat, 3 axes d’analyse ont été retenus pour structurer cet état des lieux selon le domaine d’intervention et l’objectif visé par ces dispositifs :
- Faciliter l’exercice dans les zones sous-denses
- Développer & libérer du temps médical disponible
- Favoriser la réactivité et la disponibilité de l’offre de soins.
N’ont pas été inclus dans cette analyse les dispositifs incitant l’exercice coordonné.
L’exercice coordonné est reconnu comme un facteur indéniable d’attractivité de l’exercice des professionnels et en cela, il contribue à les inciter à s’installer. Néanmoins, les aides attribuées par l’Assurance Maladie pour favoriser l’exercice coordonné ne sont pas limitées aux zones à faible densité médicale. Nous avons donc considéré qu’elles ne contribuent pas directement à l’installation des professionnels dans les zones sous-denses.
Retour sur les politiques publiques d’accès aux soins
Depuis les années 2000, une politique d’accès aux soins a été progressivement mise en place via l’adoption de mesures diverses pour lutter contre les déserts médicaux.
| Une politique d’accès aux soins progressive [3] :
> En 2005, la loi relative au développement des territoires ruraux permet aux collectivités territoriales d’attribuer des aides à l’installation dans des zones sous-médicalisées.
> En 2009, la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) de 2009 crée le contrat d’engagement de service public (CESP) : les étudiants en médecine peuvent recevoir une bourse en contrepartie de leur engagement d’exercer dans des zones spécifiques.
> En 2012, l’État définit le premier Pacte territoire santé pour augmenter les CESP et développer les contrats de praticiens territoriaux de médecine générale (PTMG) : contrat qui garantit un revenu minimum et une protection sociale améliorée en contrepartie d’une installation en zone sous-médicalisée.
> En 2015, un nouveau Pacte territoire santé est adopté : en plus d’une augmentation des CESP et des contrats PTMG, il propose la création de 1000 maisons de santé ainsi que l’amélioration de l’accès aux soins urgents.
> En 2017, la lutte contre les déserts médicaux est au cœur de « Ma Santé 2022 »[4]
‣ Déploiement de CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) et de structures d’exercice coordonné (Maisons et Centres de Santé) : SAS (service d’accès aux soins) qui vise à garantir l’accès aux soins dans un délai court.
‣ Soutien financier pour l’emploi d’assistants médicaux afin de libérer du temps médical
‣ Labellisation des hôpitaux de proximité avec des activités obligatoires de médecine et de consultations spécialisées complémentaires à l’offre de médecine libérale
‣ Réforme des études médicales (dont la suppression du numerus clausus)
‣ Déploiement de la télémédecine (téléconsultation et téléexpertise)
> En 2022, avec la loi 4D : la contribution des collectivités aux politiques de santé est confortée, avec notamment :
‣ Possibilité pour les collectivités de financer les établissements de santé, quel que soit leur statut ;
‣ Autorisation des communes, intercommunalités et départements de recruter des professionnels de santé pour les affecter à leurs centres de santé ;
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Diverses dispositions ont donc été mises en place depuis une vingtaine d’années pour tenter de « garantir à chacun, quel que soit son lieu de résidence, l’accès aux soins nécessités par son état de santé ».
Revue des dispositifs existants selon les 3 axes d’analyse
- Faciliter l’exercice dans les zones sous-denses[5]
Les aides incitatives conventionnelles financées par l’Assurance Maladie pour les médecins (toutes spécialités) en zones d’intervention prioritaires (ZIP).
Au total, la CNAM recense 4 651 contrats incitatifs en cours au 5 janvier 2022. Ces dispositifs prennent 4 formes :
- CAIM (Contrat d’Aide à l’Installation) pour faire face aux frais d’investissement générés par le début d’activité : en moyenne 40K€
- COSCOM (Contrat de Stabilisation et de Coordination) pour encourager les médecins dans la coordination : en moyenne 8K€
- COTRAM (Contrat de transition) pour soutenir les médecins préparant leur cessation d’activité et accueillant dans cette perspective un confrère : en moyenne 20K€
- CSTM (Contrat de Solidarité Territoriale) pour soutenir l’exercice à temps partiel de médecins en zones sous-denses : en moyenne 12K€.
Sur chacun de ces contrats, des majorations de l’aide peuvent être appliquées par les ARS.
Les aides d’Etat incitatives pour les futurs & jeunes professionnels en zones d’actions complémentaires (ZAC)
- Le CEPS (Contrat d’Engagement de Service Public) créé par la loi HPST de 2009 et réformé par décret en 2020, il permet un versement d’une allocation mensuelle de 1 200€ brut aux étudiants de médecine/odontologie en contrepartie de leur engagement pour 2 ans minimum en ZAC.
- Le CDE (Contrat de début d’exercice) s’adresse à l’ensemble des médecins généralistes et spécialistes exerçant depuis moins d’un an, afin de garantir des revenus pendant la première année d’exercice. Depuis fin 2020, il résulte de la fusion des 4 contrats : le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), de médecine générale (PTMG), de remplacement (PTMR) et de praticien isolé à activité saisonnière (PIAS).
Les aides à l’installation mises en place par les collectivités territoriales
Les collectivités territoriales et leurs groupements peuvent attribuer des aides destinées à favoriser l’installation ou le maintien de professionnels de santé dans les zones sous-denses[6] : prise en charge de frais d’investissement ou de fonctionnement, mise à disposition de logements ou de locaux, versement d’une prime d’installation… Une convention entre la collectivité et le praticien prévoit notamment un engagement d’exercice sur zone de 3 ans. D’autres engagements peuvent être souhaités par la collectivité.
Les collectivités peuvent également proposer des « indemnité d’étude et de projet professionnel » à tout étudiant en médecine ou odontologie s’il s’engage à exercer au moins 5 années dans une de ces zones[7] ainsi que des aides pour le financement de structures participant à la permanence des soins.
Les indemnités en cas de stage dans une zone sous dense
Le décret du 3 juillet 2018 a notamment créé une indemnité de 200€ versée aux internes lorsqu’ils accomplissent un stage ambulatoire situé dans une zone sous-dense et à plus de 30 km du CHU auxquels ils sont rattachés ou de leur domicile.
Même si les aides à l’installation n’ont jamais fait l’objet d’évaluation globale, la DREES mentionne dans sa revue de littérature internationale que « les incitations financières, largement mises en œuvre, ont plutôt des résultats décevants »[8].
- Développer & libérer du temps médical disponible[9]
Le financement des assistants médicaux par la CNAM
Dans le cadre de l’avenant 7 à la convention médicale du 20 juin 2019, l’aide au recrutement d’un assistant médical concerne majoritairement les médecins exerçant de manière regroupée ou coordonnée, sous certaines conditions. Le montant de l’aide varie de 12 à 36K€ la première année puis décroît. Au 1er février 2022, on dénombre 2 809 contrats d’assistants médicaux dont 1 406 en zones sous-dense.
Selon la CNAM, les assistants médicaux ont permis d’augmenter de 1 077 156 patients la file active.
La délégation de tâches entre les professionnels médicaux/paramédicaux du territoire
Créé en 2004, le dispositif des infirmiers Asalée (Action de Santé Libérale En Equipe) consiste en des délégations d’actes ou d’activités des médecins généralistes vers des infirmiers formés au sein d’un cabinet médical, afin d’améliorer la prise en charge de maladies chroniques.
En 2019, ce dispositif concernait 700 infirmiers et 3 000 médecins.
Définie par la loi de 2016, la pratique avancée a été déclinée aux infirmiers (principale profession concernée par cette pratique) par un décret de juillet 2018. Le nombre d’IPA (Infirmier en Pratique Avancée) atteignait 1 700 en juillet 2022.
Par ailleurs, les nouvelles compétences des pharmaciens d’officine, notamment en matière de vaccination ou de renouvellement périodique des traitements, contribuent à l’amélioration de l’accès aux soins, en particulier dans les territoires sans médecins[10]
Une étude de l’IRDES en 2019 a montré que « l’entrée dans le dispositif Asalée a un impact positif et significatif sur la taille de la patientèle du médecin » et plus généralement que « la délégation d’une partie de l’activité des médecins généralistes aux infirmiers semblerait libérer du temps médical que les médecins allouent à l’accroissement de la taille de leur patientèle ».
Le cumul emploi-retraite.
Un médecin retraité peut exercer une activité libérale professionnelle sans limitation de revenu à condition de bénéficier d’une retraite de base à taux plein ou avoir atteint l’âge de la retraite à taux plein ET avoir liquidé l’ensemble de ses retraites auprès des régimes de retraite obligatoire. Actuellement la Caisse Autonome de retraite des médecins de France (CARMF) recense 12 422 médecins en cumul emploi-retraite.
La suppression du numerus clausus.
Voté par la loi relative à l’organisation et la transformation du système de santé de juillet 2019, la suppression du numerus clausus à l’entrée des études de médecine rentre en vigueur cette année[11].
L’offre de santé sera désormais déterminée par « l’expression de besoin des territoires, via les ARS et l’analyse des acteurs nationaux réunis au sein de la conférences »[12].
Cependant, compte tenu de la durée des études médicales, l’impact de la suppression du numerus clausus sur les effectifs des professionnels en activité est différé.
« Augmenter globalement le nombre de médecins formés ne garantit pas une meilleure répartition sur le territoire. Mais, à l’inverse, la situation des zones défavorisées est particulièrement difficile à résoudre quand le pays souffre d’une pénurie globale de professionnels, qui génère des tensions même dans les territoires plus attractifs. Retrouver un niveau d’offre adéquat est une condition nécessaire, même si elle n’est pas suffisante » prévient la DRESS, dans une revue de littérature internationale pour remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques[13].
- Favoriser la réactivité et la disponibilité de l’offre de soins.
Le financement de la télémédecine.
L’avenant 6 de la convention médicale, signé en juin 2018, a permis de faire entrer dans le droit commun le remboursement par l’Assurance Maladie des actes de téléconsultation (septembre 2018) et de téléexpertise (février 2019). Les actes de téléconsultation sont pris en charge sous conditions (orientation par le médecin traitant pour respect du parcours de soins…).
Des aménagements sont prévus afin de faciliter l’accès aux soins dans les zones sous-denses : en effet, il est possible de déroger à la condition de territorialité hors parcours de soins si le patient n’a pas de médecin traitant et vit dans une zone d’intervention prioritaire (et seulement si aucune organisation territoriale coordonnée n’existe sur le territoire).
Largement employé pendant la crise sanitaire, le nombre d’acte de téléconsultation se stabilise autour 1 million par mois (multiplication par 50 du nombre de téléconsultations et par 3 de la part des médecins utilisateurs par rapport à début 2020). Un seuil maximal des actes de téléconsultation de 20% de l’activité globale est instauré.
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La diversité des dispositifs favorisant l’accès aux soins entraine un manque de lisibilité des aides existantes par les professionnels.
Pour remédier à ce manque de lisibilité et favoriser l’utilisation de ces aides, une solution de guichet unique recensant l’ensemble des dispositifs nationaux et locaux d’attractivité du territoire a été proposée dans le rapport du Sénat (proposition 15).[14]
Par ailleurs, il existe actuellement peu de travaux évaluant l’impact des aides à l’installation sur la localisation géographique des médecins, que ce soit en France ou dans les pays de l’OCDE. Cette absence d’évaluation est avant tout due à un obstacle méthodologique : il n’existe pas de possibilité d’identifier le comportement des médecins en l’absence de ces dispositifs.
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Cadre d’action du gouvernement
Sur la thématique de l’accès aux soins, l’action du gouvernement va débuter par une grande conférence des parties prenantes en septembre, en coordination avec le Conseil National de la refondation (patients, professionnels et élus locaux) pour construire des solutions locales et nationales.[15] François Braun a annoncé que cette conférence devrait déboucher sur des décisions début 2023.
Plusieurs mesures avaient été annoncées par le candidat élu, en réponse à l’objectif de Développer et libérer du temps médical disponible et Favoriser la réactivité et disponibilité de l’offre de soins :
- Des mesures pour appuyer l’exercice médical : assistants pour aider le médecin, possibilité pour les pharmaciens et infirmiers de réaliser davantage de prescriptions et d’actes de prévention…
- Développer la téléconsultation
- Organiser des permanences ponctuelles dans les territoires les moins dotés
- Agir sur la régulation de l’offre
- Articuler la médecine de ville et l’hôpital pour désengorger les urgences (participation plus large aux gardes, numéro unique pour garantir l’obtention d’un rendez-vous médical dans les 48h…
Le rapport Charges et Produits pour 2023, publié par l’Assurance Maladie à la mi-juillet émet des propositions :
Pour favoriser l’exercice en zones sous-denses : organiser la présence de médecins spécialistes en zones sous-denses via des « consultations avancées », proposer un contrat unique et simplifié d’installation en zones sous-denses via des « consultations avancées » régulières des médecins spécialistes en dehors de leurs cabinets dans les déserts médicaux, déployer un Service d’Accès aux Soins (SAS) dans chaque territoire (numéro de régulation sur le modèle du 15) …
Pour libérer du temps médical : massifier le déploiement des assistants médicaux en levant les barrières qui nuisent à la montée en charge du dispositif, revaloriser le modèle économique des IPA et faciliter la collaboration entre infirmiers et médecins, simplifier l’établissement de protocoles de coopération etc
Pour favoriser la disponibilité et la réactivité de l’offre de soin, les propositions se focalisent surtout sur l’enrichissement du cadre de déploiement de la télémédecine.
Ces propositions dessinent déjà la prochaine convention médicale, dont les négociations s’ouvriront dans les prochaines semaines.
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Un large panel de mesures prometteuses pourrait donc renforcer les politiques de lutte contre les déserts médicaux mises en place par les pouvoirs publics depuis plus de 20 ans.
De nombreuses études démontrent qu’une action sur un unique levier (formation initiale, incitations financières, régulation…) apporte des réponses insuffisantes aux problématiques d’accès aux soins : il faut agir sur l’ensemble des conditions d’exercice des professionnels[16].
Dans sa tribune « La lutte contre les déserts médicaux ou l’art de faire semblant », Gilles Johanet, ancien directeur générale de l’Assurance Maladie, mentionne l’importance de placer la réponse aux besoins de soins au cœur des critères de répartition de l’offre de soins.
« Le lieu d’exercice, le secteur d’exercice pour les médecins spécialistes, la qualité de la pratique sont des éléments fondamentaux de l’organisation des soins et doivent respecter nos impératifs de santé publique ».
Ludmilla Grumo-Charlier
[1] IRDES. Pratique spatiales d’accès aux soins. Octobre 2016 : Lien
[2] SENAT. Rapport d’information sur les perspectives de la politique d’aménagement du territoire et de cohésion territoriale sur le volet « refoncer l’accès territoriale aux soins ». Mars 2022 : Lien
[3] Vie publique – République Française. Quelle politique publique contre les déserts médicaux. Mai 2019 : Lien
[4] Ministère des Solidarités et de la Santé. Ma Santé 2022, un engagement collectif. Septembre 2018 : Lien
[5] SENAT. Rapport d’information sur les perspectives de la politique d’aménagement du territoire et de cohésion territoriale sur le volet « refoncer l’accès territoriale aux soins ». Mars 2022 : Lien
[6] Notamment ZAC et ZIP. Cependant un certain nombre de collectivités territoriales proposent des aides à l’installation dans des territoires qui ne constituent ni des ZIP ni des ZAC.
[7] S. AUGROS. Evaluation des aides à l’installation des jeunes médecins. Septembre 2019 : Lien
[8] DREES. Les incitations financières ne suffisent pas à attirer les médecins dans les médecins médicaux. Décembre 2021 : Lien
[9] SENAT. Rapport d’information sur les perspectives de la politique d’aménagement du territoire et de cohésion territoriale sur le volet « refoncer l’accès territoriale aux soins ». Mars 2022 : Lien
[10] En 2019, 488 communes disposaient sur leur territoire d’une pharmacie mais pas de médecins.
[11] Il avait été instauré dans les années 1970.
[12] Emmanuel Touzé, président de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé en introduction du compte-rendu de la conférence de mars 2021 sur ces objectifs pluriannuels : Lien
[13] DREES. Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques – les leçons de la littérature internationale. Décembre 2021 : Lien
[14] SENAT. Rapport d’information sur les perspectives de la politique d’aménagement du territoire et de cohésion territoriale sur le volet « refoncer l’accès territoriale aux soins ». Mars 2022 : Lien
[15] Programme Emmanuel Macron « Avec Vous » élections présidentielles 2022 – Lien
[16] DREES. Les incitations financières ne suffisent pas à attirer les médecins dans les médecins médicaux. Décembre 2021 : Lien